sabato 25 maggio 2013

Funzioni esecutive superiori: valutazione ed intervento nella sindrome di asperger

Con il termine funzioni cognitive superiori si vogliono indicare una serie di abilità che comprendono la pianificazione, l’organizzazione, la flessibilità, la scelta di un obiettivo, l’autoregolazione.

E’ riscontrato che tali funzioni risiedono nei lobi frontali del cervello. Infatti, le persone che subiscono una lesione in questa area, mostrano comportamenti quali deficit cognitivi, comportamenti inadeguati al contesto, movimenti stereotipati, isolamento sociale, affettività superficiale, non riescono più a mettersi nei panni dell’altro, hanno difficoltà a comprendere e seguire le regole sociali. Tutti comportamenti simili a quelli delle persone con Sindrome di Asperger.

Le ricerche effettuate per riscontrare danni nella regione dei lobi frontali in persone con autismo, evidenziano una non presenza di lesioni.

E' comunque stato riscontrato che le persone autistiche presentano delle anomalie in questa area del cervello.

Ad esempio, in una ricerca di Gillberg (Gillberg, 1994) si è scoperto un minor metabolismo frontale; in un’altra ricerca si è evidenziato un flusso ematico cerebrale ridotto nella corteccia frontale (Sherman, Nass e Shapiro, 1984); ancora, alcuni studi con la PET (anche se con risultati non univoci) indicano una ridotta captazione di glucosio nei lobi frontali (oltre che in quelli parietali).

Struss e al. hanno postulato, in seguito a ricerche, che il deficit della Teoria della Mente è presente in persone con lesioni neurologiche del lobo frontale. In tale ricerca si mette in evidenza che le lesioni del lobo frontale mediale riguardano le connessioni con l’amigdala (interessata nei casi di autismo) e altre regioni del sistema libico, coinvolgendo la sfera affettiva.

Questo, conferma le ipotesi fatte da Fine e al. che possono essere presenti dei deficit tipici delle lesioni ai lobi frontali anche se questi sono integri, ma che possono dipendere da una anomalia dell’amigdala.

Per quanto riguarda la valutazione e il trattamento, vediamo che la valutazione delle funzioni cognitive superiori si sviluppa in tre parti:

Colloqui con genitori e insegnanti

Osservazione del comportamento

Somministrazione di test neurologici specifici

Colloqui con i genitori e insegnanti: sono indispensabili per ricavare informazioni su ciò di cui i bambini o i ragazzi Asperger non sono consapevoli. Tali incontri dovrebbero assumere come strumenti privilegiati il colloquio e l’intervista.

Il colloquio per avere informazioni di tipo generale, conoscere episodi particolari, sapere come lo vedono i genitori e gli insegnanti, come riescono o non riescono a gestirlo.

L’intervista serve a raccogliere informazioni più specifiche circa le particolari difficoltà di tipo autistico che egli mette in atto negli ambienti di vita giornalieri.

Osservazione del comportamento: viene fatta durante tutto il percorso valutativo, sia durante la somministrazione delle prove tipiche sia durante dei giochi informali, allo scopo di verificare la presenza o meno dei comportamenti tipici della sindrome.

Somministrazione di specifici test neurologici: il test neurologico maggiormente usato è il Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Si può somministrare in una età compresa tra i 6 e i 90 anni. Esistono due versioni: quella classica formata da carte e quella computerizzata.

Non è ancora accertato, ma sembra che in alcuni casi, i bambini con autismo ad alto funzionamento rispondano meglio nella versione computerizzata piuttosto che in quella tradizionale (Ozonoff, 1995).

Un altro test molto utilizzato è il Trial Making Test. Sia quest’ultimo che il WCST misurano soprattutto la capacità di flessibilità.

Per la capacità di pianificazione vengono utilizzati la Torre di Hanoi e la Torre di Londra. Entrambi i test richiedono l’utilizzo sia della pianificazione che dell’organizzazione, poiché per la riuscita c’è bisogno di pianificare un certo numero di mosse in anticipo.

Anche i test della Figura di Rey possono essere utilizzati per misurare la capacità di organizzazione. Dal test viene richiesta una prova di copiatura che si dimostra molto adatta per i bambini.

Inoltre per le prove che misurano la capacità di inibire azioni e pensieri quando necessario, si utilizza lo Stroop Color-Word Test.

Dopo aver completato un’accurata valutazione, si rende necessario stabilire un altrettanto accurato intervento.

Gli interventi che vengono solitamente proposti sono:

Uso di farmaci

Tecniche cognitive

Tecniche comportamentali

Modificazione dell’ambiente

Training sulla flessibilità



Uso di farmaci. Spesso vengono somministrati farmaci psicostimolanti come il metilfenidato, ma solo uno studio ha valutato che c’è una modestissima riduzione dell’iperattività, che ne rende vana la somministrazione, soprattutto visto il prezzo che si deve pagare rispetto alle controindicazioni. Inoltre non ci sono ricerche che evidenziano un miglioramento nelle funzioni cognitive superiori. Non è inoltre utile se usato come unica terapia.

Tecniche cognitive-comportamentali. Sono utili i programmi di autoregolazione e di automonitoraggio del comportamento. Inoltre si è dimostrata l’utilità di tecniche metacognitive che aiutano il ragazzo Asperger a sapersi dare delle istruzioni, a riconoscere le emozioni dell’altro, e a porsi delle domande per migliorare le abilità di organizzazione. Una delle tecniche che si può utilizzare è il metodo Feuerstein, che punta allo sviluppo e al potenziamento delle capacità cognitive.

Modificazione dell’ambiente. La scuola è l’ambiente dove i bambini con Asperger trovano maggiori difficoltà e dove, infatti, attuano la maggior parte dei comportamenti problematici. Potrebbe essere utile rendere routinaria la giornata scolastica, non far agitare il bambino con giochi “scalmanati”, mettere il banco del bambino vicino alla cattedra della maestra, eliminare il più possibile le distrazioni, indicare esplicitamente al bambino tutti i vari momenti della giornata, anticipargli le sorprese, dargli dei compiti da fare con istruzioni chiare, magari scritte, non farlo stare senza fare niente, proporgli un diario della giornata, fornirgli una checklist per i compiti, utilizzare le agende giornaliere, comunicazione stretta casa-scuola.

Training sulla flessibilità. Esistono dei giochi da proporre, anche simpatici, che hanno riscontrato successo nell’aumento della flessibilità. Uno di questi giochi consiste nel gioco della classificazione, dove si chiede, ad esempio sottoforma di gara, di classificare i vestiti (o i dinosauri o qualcosa che piaccia al bambino) prima per colore, poi per taglia, poi per tessuto e cosi via.

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